来源：检验医学
李丽莲邓坤仪
医院检验科
陆俊秀
医院重症医学科
指导老师
黄道连医院检验科
前言在病理情况下，除白细胞计数和分类计数结果会发生变化外，有时白细胞的形态也会发生改变，因此外周血白细胞形态检查具有重要意义。
作为白细胞里面的“主力军”部队——中性粒细胞，在提示严重感染的时候，不仅可以出现中性粒细胞大小不均、中毒颗粒、空泡变性、杜勒小体、核变性等改变，或许还可以找到其它极其容易忽略的细节。
案例经过7月3日上午在镜检某患者的血涂片时，易见中性粒细胞出现毒性改变（颗粒增多、增粗、空泡变性、杜勒小体）及巨大血小板，如图1，红色箭头为粒细胞毒性改变，黑色箭头为巨大血小板，蓝色箭头为一个大血小板及一个正常大小的血小板。
图1
查看患者信息，男，13天，临床诊断：新生儿呼吸窘迫综合征。其血常规结果如图2，WBC30.4×/L，中性粒细胞比率92.0%，淋巴细胞比率4.3%，RBC4.71×/L，HGBg/L，MCV95.3fL，PLT44×/L，C反应蛋白65.36mg/L。
图2
待指导老师批改自己的镜检“作业”时，看到如此严重的感染，提醒我们需注意再认真找找是否有吞噬细菌的现象。听完心中不免疑惑：中性粒细胞吞噬细菌，这可是比较难见到的情况呀。
按照老师的要求，继续浏览该片子，发现还真有吞噬细菌的中性粒细胞！如图3、4，胞浆可见两个似球菌状的细菌。
图3
图4
正当我们怀疑是否为链球菌菌时，有同事找到了胞浆含四个球菌的粒细胞，如图5。
图5
这似乎隐约给了我们一个方向：难道是葡萄球菌？咨询微生物同事，原来临床已于昨晚送检了该患儿的血培养，但目前尚未报警。等到下午时，微生物组传来消息，血培养报警生长细菌，镜检为革兰阳性球菌，并作为危急值报告于临床。由于微生物药敏结果需要时间，临床医生经会诊后，予万古霉素先行治疗。如图6。
图6
最终，我们的血涂片报告提示：严重细菌感染伴大血小板易见、可见中性粒细胞吞噬球菌现象，如图7。
图7
查询电子病历可知：患儿，男，39分钟，因“胎龄25+1周，出生体重g，窒息复苏后30+分钟”于6月19日入院。
临床初步诊断：新生儿呼吸窘迫综合征、超低出生体重儿、超早产儿、新生儿窒息（轻度）。
查阅患者相关报告，其生化结果，如图8，钾离子5.94mmol/L，BUN12.28mmol/L，LDHU/L，TBILumol/L，DBIL17.3umol/L，TP44.8g/L，ALB32.1g/L，GGT91U/L，ALPIU/L，TBA33.02umol/L。
图8
降钙素原：6.33ng/mL，如图9。
图9
综合以上所述，本案例为细胞形态室在发现患儿血涂片有严重感染指征后，再继续浏览视野发现中性粒细胞有吞噬球菌现象（排除污染可能）。随后的继续跟进得知，血培养生长的细菌鉴定为表皮葡萄球菌。临床结合血培养、血涂片、PCT结果等，考虑败血症可能。
至此，患儿血涂片白细胞形态残破不堪，恰似项庄“舞剑”般的暗示，传递了重要的信息给我们，最终才确定白细胞此举真实意图竟是“剑指”球菌。
案例分析（1）我们知道，正常人的血液是无菌的，当细菌侵入血流引起菌血症或败血症时，血液标本中可检出相应病原菌，提示菌血症或败血症。而血液中的白细胞作为人体的“卫士”自然会出动并消灭细菌，在此过程期间粒细胞出现了毒性改变或吞噬细菌。
另外，在形态学检验中看到白细胞吞噬某种细菌，是非常有临床意义，因为白细胞不会无缘无故地吞噬某种细菌，一旦吞噬，可认为此菌为病原菌，当然这也需要我们排除污染及结合患者相关检查和症状。
（2）在血常规报告中，细心的检验师会发现PLT值为44×/L，结合镜检易见大血小板、巨大血小板，而这容易导致阻抗法计数血小板的血球仪计数结果偏低，故考虑该报告中的PLT值为假性偏低，我们在油镜下预估值为（60～80）×/L之间。
（3）根据指导老师的解释，高度怀疑该患儿血涂片存在粒细胞吞噬细菌的原因在于：可见大量的中性粒细胞出现如此严重的毒性改变（空泡、颗粒多且粗、杜勒小体），此种细胞环境，很有可能存在吞噬细菌现象。患儿又为早产儿，容易并发许多疾病，比如感染。
同理，在体液涂片中需注意观察肿瘤素质背景，如个体大的、细胞来源与标本类型不符的、强嗜碱性的，就要高度警惕是否有异常细胞。
（4）新生儿败血症是一种死亡率较高的疾病，其中易感新生儿为低体质量儿与早产儿，新生儿受到感染的关键因素在于出生前几天还没有建立完善的正常菌群，免疫功能还不成熟，在感染后比较容易进一步扩散，进而发生败血症。
结合本案例特点，患儿既是低体重儿（出生体重g），又是早产儿（胎龄25+1周），故极其容易被感染，即便是面对条件致病菌。
由凝固酶阴性葡萄球菌引起感染的发病率也在逐年增高，如表皮葡萄球菌是重要的机会致病菌和院内感染重要的病原菌。有回顾性的研究分析，新生儿败血症中革兰阳性球菌中表皮葡萄球菌检出率最高。故在工作中，临床需多加留意凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起的新生儿败血症。
心得总结一张感染血象的片子，在我们的眼中仅仅只是一个感染性的血象，而在老师的眼中却还能看到细菌的“影子”，借用老师的话说便是—多看就会了，但我想除了多看之外，还有多思考、多分析、多总结，如此反复练习才能做到眼里有细胞，脑海里有患者的病情。
本案例出自医院，素材由进修生徐奕胜同学整理、邓坤仪老师审阅，交黄道连老师指点，经临床医生审核同意发布该文章，在此感谢大家的辛勤付出！
[1]许文荣,林东红.临床基础检验学技术[M].北京:人民卫生出版社,:48-51
[2]张时民,王庚.血象--外周血细胞图谱[M].北京:人民卫生出版社,:2,
[3]陈东科,孙长贵.实用临床微生物学检验与图谱[M].北京:人民卫生出版社,:-
[4]张倩,新生儿败血症例病原菌分布及耐药状况分析[J].药品评价,,18(6):-
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